Характерные признаки острой коронарной недостаточности
Содержание
- 1 Патогенез заболевания
- 2 Причины возникновения коронарной недостаточности
- 3 Кардиальные проявления заболевания
- 4 Экстракардиальные проявления заболевания
- 5 Общие симптомы заболевания
- 6 Ишемия и внезапная смерть
- 7 Диагностика заболевания
- 8 Особенности лечения заболевания
- 9 Показания к применению нитроглицерина в лечении
- 10 Вторичная профилактика и длительная терапия коронарной недостаточности
Хроническая и острая коронарная недостаточность – это несоответствие между активностью сердца и периферическим сосудистым сопротивлением, т. е., невозможность кровообращения (сердца, сосудов, венечной артерии) выполнять функции кровоснабжения, обмена О2 и СО2.
Патогенез заболевания
Последствия недостаточности кровообращения представлены замедлением потока крови, при этом происходят следующие нарушения, ведущие к развитию заболевания:
- сердце не в состоянии поддерживать оптимальную перфузию тканей и органов;
- происходит накопление крови (стаз) перед сердцем, в венозной части циркуляции.
Причины возникновения коронарной недостаточности
Хроническая и острая коронарная недостаточность имеют схожие причины.
Коронарная недостаточность может развиться в результате воздействия сердечных и периферических факторов.
Причины в сердце:
- врожденные пороки сердца;
- заболевания миокарда (инфаркт – ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия);
- заболевание эндокарда (клапанная болезнь, инфекционный эндокардит);
- заболевания перикарда (тампонада сердца, констриктивный перикардит).
Причины на периферии (в кровеносных сосудах и изменения в количестве и составе крови):
- гипертензия в большом круге кровообращения (системная гипертензия – артериальное давление более 140/90 мм рт.ст.);
- гипертензия в малом круге кровообращения (легочная форма – артериальное давление 30/12 мм рт.ст.);
- заболевания крови (полиглобулия – повышение вязкости крови, анемия – гипоксия миокарда).
Кардиальные проявления заболевания
Кардиальные признаки коронарной недостаточности – это симптомы, непосредственно относящиеся к нарушению деятельности сердца.
Дилатация (расширение)
Расширение – это признак, которым проявляется острая коронарная недостаточность (легочная эмболия, острая гипертония), когда компенсация происходит путем применения закона Франка-Старлинга (чем больше длина саркомера до сжатия, тем сильнее сжатие). Это относится только к определенной длине саркомера – затем сердечный выброс резко падает и происходит декомпенсация. Камеры расширены, мышцы тонкие.
Гипертрофия
Гипертрофия – это проявление, которым характеризуется хроническая сердечная коронарная недостаточность. При этом происходит увеличение объема клеток:
- микроскопически присутствует больший диаметр кардиомиоцитов – выше 12 мкм;
- большие ядра чаще имеют неправильную форму;
- появляется увеличение сократительных миофиламентов и митохондрий.
При аутопсии о гипертрофии сердца свидетельствует его увеличенный вес (обычно, 290-350 г) или толщина стенки камер (обычно 3-4 мм – справа, слева и перегородка – 10-12 мм).
Позитивность гипертрофии – большая сила сжатия, недостаток – повышенные требования гипертрофического миокарда к снабжению кислородом (более легко происходит ишемия – относительная коронарная недостаточность).
Гипертрофия, типичная для коронарной недостаточности, бывает:
- концентрическая – исключительно гипертрофия соответствующего отдела сердца;
- эксцентричная – гипертрофия, связанная с дилатацией (коронарные артерии не могут поставлять кислород гипертрофированному миокарду).
В соответствии с причинами гипертрофия подразделяется на:
- тоногенную – сердце работает против повышенного сопротивления (системная или легочная гипертензия), больше выражается в вертикальной плоскости;
- миогенную – возникает в результате изменений в миокарде (миокардит, токсическое повреждение миокарда, чрезмерное физическое напряжение, ишемия, анемия, отравления СО2, миофиброз). Выражается больше в горизонтальной плоскости;
- плеторическую – может возникнуть при увеличении объема крови;
- идиопатическую – обусловленную энзимопатией (мутации в генах, кодирующих компонентов саркомера – гипертрофическая кардиомиопатия).
Экстракардиальные проявления заболевания
Веностаз означает застой крови в венозной системе. Это состояние приводит к накоплению венозной крови в венах и капиллярах – ткани, хотя и снабжены кровью, но она бедная на кислород (развивается гипоксия). Разновидности:
- макроскопия: пострадавшие органы (особенно, печень, селезенка, почки, ЖКТ) увеличенные (опухшие), мягкие, красноватого и синеватого цвета;
- микроскопия: геморрагический некроз клеток на венозной стороне капилляра;
- клинические проявления: вздутие яремной вены, гепатоспленомегалия.
Индурация (уплотнение) – гипоксия клеток приводит к некрозу, они заменяются соединительной тканью.
Отек – выход жидкости из сосудов в интерстициальную полость или полость тела. При коронарной недостаточности отек вызывается увеличением гидростатического давления из-за венозного стаза, выступающая жидкость содержит мало белка и обозначается, как транссудат. Отеки возникают в дерме, в местах с самым высоким гидростатическим давлением.
Цианоз – синее окрашивание кожи и слизистых оболочек ввиду повышенного содержания восстановленного гемоглобина в крови (более 50 г/л). Легко возникает при полицитемии, не возникает при анемии. При хронической форме коронарной недостаточности, дополняется расширение концевых фаланг рук и ног.
Общие симптомы заболевания
Характерным симптомом коронарной недостаточности является боль за грудиной, которая может быть связана с одышкой, однако, иногда проявления заболевания совершенно нетипичные. Часто боль отмечается в область шеи, плеч, спины, верхних конечностей, при инфаркте нижней стенки иногда болезненность локализуется в эпигастрии.
Болезненность при коронарной недостаточности возникает при минимальной физической нагрузке или в состоянии покоя.
Обострение боли в отношении интенсивности или частоты – является проявлением стенокардии, которая представляет собой часть коронарной недостаточности. Еще одна особенность представлена продолжительностью боли, которая, как правило, сохраняется в течение 20 минут, но также может присутствовать на протяжении нескольких часов. В таком случае речь идет об инфаркте миокарда, а не о стенокардии.
Ишемия и внезапная смерть
У некоторых пациентов с ишемией боль в груди отсутствует – имеют место признаки стенокардии, характеризующейся одышкой (особенно, у пациентов с сахарным диабетом). Часто вследствие ишемической болезни происходит внезапная смерть. Предупреждающие признаки:
- бледность кожи;
- холодность кожи;
- расширенные зрачки;
- практически, отсутствие пульса;
- частое, поверхностное дыхание;
- остановка дыхания в течение 3-х минут;
- наступление смерти.
Острая форма коронарной недостаточности, обычно, сопровождается вегетативной реакцией организма:
- тошнота;
- рвота;
- потливость;
- сердцебиение;
- слабость;
- обмороки.
Большое внимание следует уделять пациентам с болью в грудной клетке, которые имеют несколько факторов риска в отношении развития коронарной недостаточности:
- болезни коронарной артерии в личном анамнезе;
- болезни коронарной артерии у членов семьи;
- пожилой возраст;
- мужской пол;
- сахарный диабет;
- отравление никотином;
- гипертония;
- гиперхолестеринемия;
- ожирение;
- диабет.
Диагностика заболевания
Диагноз должен быть основан на анамнезе (семейном и личном), физическом обследовании, ЭКГ и обнаружении кардиоспецифических маркеров в крови. Очень информативна эхокардиография. При ее проведении важную роль играет определение вида коронарных артерий.
Коронарография – это исследование обеспечивает получение уникальной информации о наличии и степени тяжести поражения коронарных артерий. Пациенты с заболеваниями нескольких коронарных артерий подвергаются большему риску серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
Ангиографическая оценка характера и локализации острых поражений и стеноза имеет важное значение для принятия решения о последующей реваскуляризации.
Особенности лечения заболевания
Лечение коронарной недостаточности проводится стационарно.
В предстационарной фазе должна быть введена доза ацетилсалициловой кислоты (500 мг) и нитроглицерин (таблетка под язык).
Последующая терапия направлена на устранение боли, лечение симптомов и осложнений, сопровождающих коронарную недостаточность.
Для восстановления кровотока в сосудах могут быть применены хирургические способы лечения:
- шунтирование;
- ангиопластика;
- ротационная абляция.
Показания к применению нитроглицерина в лечении
Нитроглицерин используется для облегчения симптомов, а также для кратковременной профилактики стенокардии и условий с риском стенокардии (стресс или физическая нагрузка). Показания включают коронарную сердечную недостаточность.
При инфаркте миокарда нитроглицерин в отделениях интенсивной терапии может быть использован как вазодилататор, с предусмотренным гемодинамическим мониторингом. Нитроглицерин применяется при спазме коронарных сосудов.
Нитроглицерин рекомендуется к применению перед коронарной ангиографией (1-2 подъязычные таблетки).
Вторичная профилактика и длительная терапия коронарной недостаточности
Воздержание от курения является наиболее эффективной мерой при вторичной профилактике заболевания, способствующей снижению смертности на 50%. Тучным пациентам рекомендуются диеты и физические упражнения для снижения избыточной массы тела.
Все пациенты должны соблюдать диету с ограничением животных жиров и увеличением доли фруктов и овощей. Важную роль в профилактике коронарной недостаточности играет контроль гликемии у больных сахарным диабетом. Аспирин в дозах 150-300 мг в день снижает риск повторного инфаркта и смерти на 25%.