Характерные признаки острой коронарной недостаточности

Хроническая и острая коронарная недостаточность – это несоответствие между активностью сердца и периферическим сосудистым сопротивлением, т. е., невозможность кровообращения (сердца, сосудов, венечной артерии) выполнять функции кровоснабжения, обмена О2 и СО2.

Патогенез заболевания

Последствия недостаточности кровообращения представлены замедлением потока крови, при этом происходят следующие нарушения, ведущие к развитию заболевания:

• сердце не в состоянии поддерживать оптимальную перфузию тканей и органов;
• происходит накопление крови (стаз) перед сердцем, в венозной части циркуляции.

Причины возникновения коронарной недостаточности

Хроническая и острая коронарная недостаточность имеют схожие причины.

Коронарная недостаточность может развиться в результате воздействия сердечных и периферических факторов.

Причины в сердце:

• врожденные пороки сердца;
• заболевания миокарда (инфаркт – ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия);
• заболевание эндокарда (клапанная болезнь, инфекционный эндокардит);
• заболевания перикарда (тампонада сердца, констриктивный перикардит).

Причины на периферии (в кровеносных сосудах и изменения в количестве и составе крови):

• гипертензия в большом круге кровообращения (системная гипертензия – артериальное давление более 140/90 мм рт.ст.);
• гипертензия в малом круге кровообращения (легочная форма – артериальное давление 30/12 мм рт.ст.);
• заболевания крови (полиглобулия – повышение вязкости крови, анемия – гипоксия миокарда).

Кардиальные проявления заболевания

Кардиальные признаки коронарной недостаточности – это симптомы, непосредственно относящиеся к нарушению деятельности сердца.

Дилатация (расширение)

Расширение – это признак, которым проявляется острая коронарная недостаточность (легочная эмболия, острая гипертония), когда компенсация происходит путем применения закона Франка-Старлинга (чем больше длина саркомера до сжатия, тем сильнее сжатие). Это относится только к определенной длине саркомера – затем сердечный выброс резко падает и происходит декомпенсация. Камеры расширены, мышцы тонкие.

Гипертрофия

Гипертрофия – это проявление, которым характеризуется хроническая сердечная коронарная недостаточность. При этом происходит увеличение объема клеток:

• микроскопически присутствует больший диаметр кардиомиоцитов – выше 12 мкм;
• большие ядра чаще имеют неправильную форму;
• появляется увеличение сократительных миофиламентов и митохондрий.

При аутопсии о гипертрофии сердца свидетельствует его увеличенный вес (обычно, 290-350 г) или толщина стенки камер (обычно 3-4 мм – справа, слева и перегородка – 10-12 мм).

Позитивность гипертрофии – большая сила сжатия, недостаток – повышенные требования гипертрофического миокарда к снабжению кислородом (более легко происходит ишемия – относительная коронарная недостаточность).

Гипертрофия, типичная для коронарной недостаточности, бывает:

• концентрическая – исключительно гипертрофия соответствующего отдела сердца;
• эксцентричная – гипертрофия, связанная с дилатацией (коронарные артерии не могут поставлять кислород гипертрофированному миокарду).

В соответствии с причинами гипертрофия подразделяется на:

• тоногенную – сердце работает против повышенного сопротивления (системная или легочная гипертензия), больше выражается в вертикальной плоскости;
• миогенную – возникает в результате изменений в миокарде (миокардит, токсическое повреждение миокарда, чрезмерное физическое напряжение, ишемия, анемия, отравления СО2, миофиброз). Выражается больше в горизонтальной плоскости;
• плеторическую – может возникнуть при увеличении объема крови;
• идиопатическую – обусловленную энзимопатией (мутации в генах, кодирующих компонентов саркомера – гипертрофическая кардиомиопатия).

Экстракардиальные проявления заболевания

Веностаз означает застой крови в венозной системе. Это состояние приводит к накоплению венозной крови в венах и капиллярах – ткани, хотя и снабжены кровью, но она бедная на кислород (развивается гипоксия). Разновидности:

• макроскопия: пострадавшие органы (особенно, печень, селезенка, почки, ЖКТ) увеличенные (опухшие), мягкие, красноватого и синеватого цвета;
• микроскопия: геморрагический некроз клеток на венозной стороне капилляра;
• клинические проявления: вздутие яремной вены, гепатоспленомегалия.

Индурация (уплотнение) – гипоксия клеток приводит к некрозу, они заменяются соединительной тканью.

Отек – выход жидкости из сосудов в интерстициальную полость или полость тела. При коронарной недостаточности отек вызывается увеличением гидростатического давления из-за венозного стаза, выступающая жидкость содержит мало белка и обозначается, как транссудат. Отеки возникают в дерме, в местах с самым высоким гидростатическим давлением.

Цианоз – синее окрашивание кожи и слизистых оболочек ввиду повышенного содержания восстановленного гемоглобина в крови (более 50 г/л). Легко возникает при полицитемии, не возникает при анемии. При хронической форме коронарной недостаточности, дополняется расширение концевых фаланг рук и ног.

Общие симптомы заболевания

Характерным симптомом коронарной недостаточности является боль за грудиной, которая может быть связана с одышкой, однако, иногда проявления заболевания совершенно нетипичные. Часто боль отмечается в область шеи, плеч, спины, верхних конечностей, при инфаркте нижней стенки иногда болезненность локализуется в эпигастрии.

Болезненность при коронарной недостаточности возникает при минимальной физической нагрузке или в состоянии покоя.

Обострение боли в отношении интенсивности или частоты – является проявлением стенокардии, которая представляет собой часть коронарной недостаточности. Еще одна особенность представлена продолжительностью боли, которая, как правило, сохраняется в течение 20 минут, но также может присутствовать на протяжении нескольких часов. В таком случае речь идет об инфаркте миокарда, а не о стенокардии.

Ишемия и внезапная смерть

У некоторых пациентов с ишемией боль в груди отсутствует – имеют место признаки стенокардии, характеризующейся одышкой (особенно, у пациентов с сахарным диабетом). Часто вследствие ишемической болезни происходит внезапная смерть. Предупреждающие признаки:

• бледность кожи;
• холодность кожи;
• расширенные зрачки;
• практически, отсутствие пульса;
• частое, поверхностное дыхание;
• остановка дыхания в течение 3-х минут;
• наступление смерти.

Острая форма коронарной недостаточности, обычно, сопровождается вегетативной реакцией организма:

• тошнота;
• рвота;
• потливость;
• сердцебиение;
• слабость;
• обмороки.

Большое внимание следует уделять пациентам с болью в грудной клетке, которые имеют несколько факторов риска в отношении развития коронарной недостаточности:

• болезни коронарной артерии в личном анамнезе;
• болезни коронарной артерии у членов семьи;
• пожилой возраст;
• мужской пол;
• сахарный диабет;
• отравление никотином;
• гипертония;
• гиперхолестеринемия;
• ожирение;
• диабет.

Диагностика заболевания

Диагноз должен быть основан на анамнезе (семейном и личном), физическом обследовании, ЭКГ и обнаружении кардиоспецифических маркеров в крови. Очень информативна эхокардиография. При ее проведении важную роль играет определение вида коронарных артерий.

Коронарография – это исследование обеспечивает получение уникальной информации о наличии и степени тяжести поражения коронарных артерий. Пациенты с заболеваниями нескольких коронарных артерий подвергаются большему риску серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.

Ангиографическая оценка характера и локализации острых поражений и стеноза имеет важное значение для принятия решения о последующей реваскуляризации.

Особенности лечения заболевания

Лечение коронарной недостаточности проводится стационарно.

В предстационарной фазе должна быть введена доза ацетилсалициловой кислоты (500 мг) и нитроглицерин (таблетка под язык).

Последующая терапия направлена на устранение боли, лечение симптомов и осложнений, сопровождающих коронарную недостаточность.

Для восстановления кровотока в сосудах могут быть применены хирургические способы лечения:

• шунтирование;
• ангиопластика;
• ротационная абляция.

Показания к применению нитроглицерина в лечении

Нитроглицерин используется для облегчения симптомов, а также для кратковременной профилактики стенокардии и условий с риском стенокардии (стресс или физическая нагрузка). Показания включают коронарную сердечную недостаточность.

При инфаркте миокарда нитроглицерин в отделениях интенсивной терапии может быть использован как вазодилататор, с предусмотренным гемодинамическим мониторингом. Нитроглицерин применяется при спазме коронарных сосудов.

Нитроглицерин рекомендуется к применению перед коронарной ангиографией (1-2 подъязычные таблетки).

Вторичная профилактика и длительная терапия коронарной недостаточности

Воздержание от курения является наиболее эффективной мерой при вторичной профилактике заболевания, способствующей снижению смертности на 50%. Тучным пациентам рекомендуются диеты и физические упражнения для снижения избыточной массы тела.

Все пациенты должны соблюдать диету с ограничением животных жиров и увеличением доли фруктов и овощей. Важную роль в профилактике коронарной недостаточности играет контроль гликемии у больных сахарным диабетом. Аспирин в дозах 150-300 мг в день снижает риск повторного инфаркта и смерти на 25%.